保险业迎新规！大病保险业务应单独核算 服务不得整体外包

为进一步规范保险公司承办大病保险业务行为，提升服务质量和水平，保护参保群众合法权益，中国银保监会近日印发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》。

《办法》将2013年印发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》和2016年印发的大病保险五项制度进行了整合，根据政策要求和行业实际情况对近几年日常监管和现场检查中发现的问题予以规范。

具体分为四大方面：

一是落实《健康保险管理办法》的规定，要求经营大病保险业务的保险公司建立健康保险事业部，完善了大病保险业务单独核算的要求。

二是明确保险公司与政府开展大病保险项目清算的要求，鼓励按完整协议期进行清算。同时强化公司主体责任，要求保险公司建立内部问责机制，认真测算价格，理性参与大病保险投标，做好承办工作。

三是要求保险公司要有长期经营大病保险业务的安排，按照长期健康保险的经营标准完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。

四是整合监管资源，发挥监管合力，进一步突出派出机构作为一线监管部门的作用，进一步细化、实化派出机构在大病保险各环节的具体责任。

构建大病保险承办全流程、全环节监管体系

大病保险原有监管制度分别印发于2013年和2016年，对规范大病保险业务、推动业务平稳健康运行发挥了重要作用。保险公司通过承办大病保险，积累了经营管理经验，专业能力不断增强。

但随着内外部环境的变化，原有制度中的一些规定已经难以适应新形势、新要求。中共中央国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，进一步明确了医保改革的目标、方向和重点；承办大病保险以来，保险业进一步加深了对大病保险的认识，各地探索出了一些好做法、好经验，对于当前承办中面临的问题和困难有了更有针对性和可操作性的解决办法。因此，有必要对原制度进行修订，以更好地促进大病保险业务的开展。

《办法》将2013年印发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》和2016年印发的大病保险五项制度进行了整合，形成了一个监管制度，构建起一个覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系，即事前的经营条件管理，事中的投标管理、服务规范、财务管理、清算管理、风险调节管理，事后的市场退出管理。修改后的制度将“目标导向”和“问题导向”相结合，根据政策要求和行业实际情况对近几年日常监管和现场检查中发现的问题予以规范。

开展大病保险业务的条件

《管理办法》明确，保险公司总公司开展大病保险业务，应当符合下列条件：

(一)注册资本不低于人民币20亿元或近3年内净资产均不低于人民币50亿元，专业健康保险公司除外；

(二)上一年度末和最近季度末的综合偿付能力不低于150%；

(三)上一年度及提交申请前连续两个季度风险综合评级类别均不低于B类；

(四)在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验；

(五)依法合规经营，近3年内未受到重大行政处罚；

(六)除专业健康保险公司外，建立健康保险事业部，对大病保险业务实行单独核算；

(七)具备较强的健康保险精算技术，对大病保险进行科学合理定价；

(八)具备完善的、覆盖区域较广的服务网络；

(九)配备具有医学等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力；

(十)具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，与大病保险行业平台实现对接，并按规定向银保监会及其派出机构报送大病保险相关数据；

(十一)银保监会规定的其他条件。

《管理办法》规定，保险公司省级机构(含计划单列市机构、总公司直管的机构)、地市级机构开展大病保险业务，应符合下列条件：

(一)上级公司符合开展大病保险业务条件；

(二)总公司批准同意开展大病保险业务；

(三)依法合规经营，近3年内未受到重大行政处罚；

(四)配备熟悉当地基本医保政策，且具有医学等专业背景的服务队伍，可以提供驻点、巡查等大病保险专项服务；

(五)当地银保监会派出机构规定的其他条件。

大病保险业务单独核算，应进行风险测试

根据《健康保险管理办法》的规定，要求经营大病保险业务的保险公司建立健康保险事业部，完善了大病保险业务单独核算的要求。

财务管理方面，保险公司应当对大病保险业务进行单独核算，单独识别和汇总相关的保费收入、赔付支出、费用支出等损益项目，反映每个大病保险项目的经营结果。

保险公司应按照“收支两条线”的管理要求，原则上应在总公司或省级分公司开设独立的大病保险业务收入账户和赔付支出账户，当地政府另有要求的除外。应严格按照账户用途和类型划拨和使用资金，不得用于大病保险业务之外的其它用途。

业务收入账户用于大病保险业务相关的收款事项，包括保费收入、共保业务收款、亏损补贴等，以及本账户的银行结算费、函证费、账户管理费支出。

赔付支出账户用于除大病保险经营管理费用以外的付款事项，包括赔付支出、共保业务付款等，以及本账户的银行结算费、函证费、账户管理费支出。

保险公司应按照收付费管理相关要求，对大病保险业务实行非现金给付，确保大病保险资金安全。

保险公司应当对大病保险合同进行风险测试，判断是否承担重大保险风险，在会计处理上确定属于保险合同还是受托管理合同：

(一)属于保险合同的大病保险项目，应按照合同约定对风险调节机制进行会计处理，如需返还保费，应当冲减当期保费收入；如可收取追加保费，应当确认为当期保费收入。应在年末对应收取或应返还的风险调节基金进行计提，并及时确认应收应付款项。应当在保费收入科目下设立“大病保险超额结余返还”“大病保险亏损补贴”等明细科目核算大病保险风险调节支出与收入。

(二)属于受托管理合同的大病保险项目，应将受托管理资金计入代理业务负债，从受托管理资金支付相关给付应当冲减代理业务负债。

保险公司与投保人协商设立的风险调节机制，应将实际收到的投保人划转的大病风险调节基金，或实际向投保人划转的大病风险调节基金，计入本期代理业务负债。

鼓励按完整协议期进行清算，建立内部问责制

《管理办法》明确了保险公司与政府开展大病保险项目清算的要求，鼓励按完整协议期进行清算。同时强化公司主体责任，要求保险公司建立内部问责机制，认真测算价格，理性参与大病保险投标，做好承办工作。

在清算管理方面，《管理办法》提出下列要求：

一是，保险公司应加强与投保人协商，及时开展大病保险项目清算工作。

二是，原则上每个大病保险项目每年清算一次，以基本医保结算日期确定清算范围，并做好与基本医保结算的衔接。在清算时点前基本医保已结算的案件，都应纳入清算范围，基本医保未结算的案件计入下一年。

三是，保险公司可与投保人协商，按照大病保险合作期、协议期的累计保费收入、赔款支出、费用支出整体进行清算。

四是，保险公司总公司、省级机构(含计划单列市机构、总公司直管的机构)和地市级机构应在每个大病保险项目清算结束后3个月内，分别向银保监会及其派出机构报告项目的清算情况。

不得将大病保险服务整体外包

《管理办法》要求保险公司要有长期经营大病保险业务的安排，按照长期健康保险的经营标准完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。保险公司不得将大病保险服务整体外包给其他单位。

保险公司应本着便民、高效原则，通过以下服务场所做好大病保险服务工作：

(一)依法设立的保险公司分支机构；

(二)保险公司与政府相关部门合作的联合办公场所；

(三)经地方政府或相关部门同意的其他形式。

在统筹地区内，大病保险服务场所设置原则上应与基本医疗保障服务网点相匹配，在每个县(市、区)行政区划内至少有1个服务场所，具体要求应以合作协议为准。

大病保险服务场所应配备具有明确标示的柜台和服务人员，应具备理赔申请、信息查询、政策咨询、投诉受理、政策宣传等服务能力。

除依法设立的保险公司分支机构以外，其他大病保险服务场所不得经营大病保险以外的保险业务。

保险公司应根据协议要求和实际需要，配置大病保险服务队伍，每个大病保险项目应配备具有医学相关专业背景的专职工作人员。

保险公司应建立大病保险服务队伍的学习培训和考核制度，保证服务人员每年接受大病保险、基本医保、医疗救助等政策理论和业务技能培训，累计不少于40小时，并记入培训档案。